保险公司拒赔都是什么情况

  五分钟教你看懂保险拒赔的“行业规则”

  ▼

  因为各种各样的原因,保险公司的名声确实不怎么好,其中销售误导和各种拒赔是其中两个重要的原因。销售误导涉及到的因素比较复杂,我们今天重点说说拒赔。

  ?保险公司拒赔都是什么情况?

  “保险有两个不赔:这也不赔那也不赔”这句话是各种不相信保险的人经常说的,因为好事不出门坏事传千里,所有的正常理赔大家会觉得天经地义,不会有人去宣扬,而一旦出现一例拒赔,就变成了保险公司是骗子,如果有媒体的介入,恨不得让天下皆知保险公司骗人。

  我们看一下某上市保险公司2018年的理赔数据:2018年该公司累计给付理赔保险金约80亿元,理赔件数超过172万件,为100余万名客户提供了保障服务,理赔获赔率约98%。其中,健康险等保障类业务共赔付53亿元、163万件,赔付金额较2017年增长36%,理赔件数增长29%。

  在这个数据里,我们除了看到98%的获赔率172万件,每一件理赔正常除了当时理赔的业务员发下朋友圈之外,一般没啥宣传。同时我们看到还有2%的拒赔率。因为基础数据相对较大,这家公司2018年拒赔的件数在3.5万件左右。2%的拒赔率换句话说就是100件理赔申请有两件拒赔。

  保险公司是做生意的,不会无缘无故的拒赔,绝大多数的拒赔理由都是站得住脚的,解释清楚之后客户也会接受。总会有少数人觉得也许闹一闹就可以得到赔付,于是就天天有拒赔的保险纠纷爆出来,给大家的一种错觉就是保险公司天天在拒赔。

  这些拒赔案子主要分为三种情况,我们来简单的分析一下。

  第一种情况:超出了保障范围,包括内容范围和时间范围。

  保险产品是分门别类的,不同的保险产品保障范围不一样。在早些年有人稀里糊涂就买了保险,比如买一份寿险,就觉得啥都保了,受伤、生病啥的都要保险赔,这种情况自然是拒赔了。

  还有一些人买了一年期的短期险,超过了保障时间仍然希望获得理赔,这个拒赔也是正常的。

  还有一些人买了长期保险没能及时续费导致保险效力中止也就是暂时失效了,等出了保险事故希望能够补上保费让保险公司赔钱,一般也是拒赔的。

  去年曾经出过一个案子,一个阿姨买了一份理财险,附加意外伤害保险和住院医疗保险。因为意外伤害保险和住院医疗保险是消费型的,每年要交好几百块钱,他儿子觉得不划算,第二年就主动取消了,不好彩第四年阿姨受伤骨折要保险公司赔付医疗费被拒赔,最后闹上法庭也是保险公司胜诉。

  还有经常见的一种纠纷:某人买了意外伤害保险,最后因为猝死理赔被拒闹上法庭。按照常理猝死是疾病引起的,超出了意外范围不应该赔付,但还是有很多纠纷,消费者指责保险公司霸王条款,其实保险公司也很愿望。于是现在的很多意外保险,要么列明猝死不在保障范围之内,好点的综合意外险把猝死单独列为一项,单独的保额。购买了这种意外险的客户出现猝死就不会有纠纷了。

  第二种情况:买保险的时候没有如实告知。

  如果说第一种情况大多数人可以接受拒赔,这第二种情况就更复杂一些。

  保险公司作为商业行为有权制定一些为大众所接受的有些规则,比如如实告知,健康告知。如果有人已经生病想买保险,保险公司有权拒绝接受这个客户投保,也就不会出现之后的拒赔。

  如果客户因为多种原因没有如实告知,我们平时见的最多的就是隐瞒疾病带病投保。有一些是客户故意隐瞒,有一些是被保险代理人诱导着隐瞒。反正如果如实告知就可能买不了保险,有点赌一把的意思。

  保险法有一条是不可抗辩,如果保险公司没能在两年内查到客户撒谎,超过两年保险公司就一定要赔、岂不知保险法之上还有合同法、民商法,当然有不少是在不可抗辩期期内发病。

  这种纠纷以健康类产品为主,多数在理赔的时候保险公司调查出来有不如实告知疾病史的事实而拒赔。现在的大数据很发达,很多事情我们是隐瞒不了的。

  还有一种没如实告知和意外险相关。保险行业按照人的职业不同讲人的风险分了等级,比如坐办公室的,行政内勤的就比较安全,买意外险比较便宜,货车司机、装修工人、建筑工人,风险系数比较高,买意外险就比较贵。

  有些人买意外险为了省点钱,谎报自己的职业而被拒赔,也属于不如实告知的范围。还有一种中途换工作而增加了风险等级,很多时候也会拒赔。

  第三种情况:属于除外责任或者骗保。

  这种情况有些比较明确被拒赔,比如前段时间闹的中国孕妇在泰国被老公推下悬崖的案件。还有一些可能涉嫌骗保,比如去年湖南某人集中在十几家公司买了千万意外险,之后车开进河里、到最后也没有办法确认到底属于意外还是自杀。

  还有一些除外责任比如违法犯罪、吸毒、醉驾啥的,大家也比较好理解。

  有一种自杀稍微复杂。按照正常情况,买人寿保险2年内自查保险公司不赔钱很多人都知道。但是如果被保险人自杀时属于无民事行为能力人不受两年时间限制,比如6岁以下儿童和成年的精神病人,既然是无民事行为能力,我们可以理解成是意外,不属于自杀。但是如果是成年人,受益人就要想办法证明被保险人属于无民事行为能力,有些间歇性的就麻烦了。

  如果是健康类保险,艾滋病一般不赔,但是像医生这种职业工作中感染艾滋病是要赔付的。

  不同类型的产品除外责任条件有很大的区别,只是如果明确属于除外责任的拒赔也是正常合理的。

  ?保险公司拒赔都是什么情况?

  除了以上三种类型,还有一些属于特例经常也会引起纠纷。

  比如最近四川的一个案子,重大疾病保险等待期发病,过了等待期确诊,到底赔还是不赔就会引起纠纷。

  比如前段时间河南的一个纠纷,客户都告知了之前有住院,代理人不收经理不收,最后还说客户不如实告知,也是个麻烦的案子。

  还有一些案子,本来保险公司拒赔是合理的,但是如果有媒体介入保险公司为了息事宁人也会选择赔钱,所以有个名词经常出现“通融赔付”,相当于捐款了。

  还有时候,保险公司拒赔基本合理,但是遇见不太专业的法官判保险公司输,很多时候也是会赔的。因为市场销售不是很规范,流程上总能找到一些瑕疵,死扣法律条文的话,法官确实是没错的,比如保险公司需当面向被保险人详细说明保险范围和除外责任,显示当中很多时候这个执行不到位。前段时间江西有个判例农民在向当地银行贷款的时候被要求买了一份意外险,客户只管签字就行。之后客户猝死(超出了保险范围),法院判保险公司赔钱给银行,理由就是保险公司没有当面给客户讲明白。

  还有就是我们现在买车险,很多时候都是发个行驶证和身份证给业务员然后给钱拿合同就行了,已经出了很多判例,法官说保险公司没有当面给客户说明合同,所以除外责任不生效。

  好吧,反正行业有一点点乱,但是绝对没有大家想象中的乱。

  该买保险赶快买,买了,有百分之九十多的概率会赔,没买,只有0%的概率。